เคล็ดลับการผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งเปลือกตาล่าง: การป้องกันภาวะตาโปน I

วารสารที่ตีพิมพ์ใน PRS Global Open, 2023

เคล็ดลับการผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งเปลือกตาล่าง: การป้องกันภาวะตาโปน

Klinger, Marco MD*; Vinci, Valeriano MD†,‡; Romeo, Maria Angela MD†; Battistini, Andrea MD*; Klinger, Francesco MD§; Bandi, Valeria MD*; Maione, Luca MD*; Vinciguerra, Paolo MD†,¶; Di Maria, Alessandra MD†,¶

บทนำ

เปลือกตาล่างมีความเสี่ยงอย่างยิ่งต่อผลกระทบของความชรา เช่น ผิวหนังหย่อนคล้อย การสูญเสียการรองรับของเอ็นยึด ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง และภาวะกล้ามเนื้อรอบดวงตา (orbicularis-oculi) หย่อนคล้อย รวมถึงการบางลงของเยื่อหุ้มเบ้าตา (orbital septum) ซึ่งนำไปสู่การยื่นของไขมันในเบ้าตา1,2

เปลือกตาล่างมีความเปราะบางต่อความชรามาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งความชรา เช่น ผิวหนังหย่อนคล้อย การสูญเสียการรองรับของเอ็นยึด ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง และภาวะกล้ามเนื้อรอบดวงตาหย่อนคล้อย และเมื่อเยื่อหุ้มเบ้าตาบางลง ไขมันในเบ้าตาก็จะยื่นออกมา

การประเมินโครงสร้างเบ้าตาโดยรวมเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการฟื้นฟูเปลือกตาล่างให้เหมาะสม

การวางตำแหน่งเปลือกตาล่างผิดปกติ..

Scleral show vs ectropion!!

🔹 Scleral show คือ ภาวะที่เปลือกตาล่างหย่อนลงเล็กน้อย ทำให้เห็นตาขาว ซึ่งเป็นปัญหาด้านความงาม

🔹 Ectropion คือ ภาวะที่เปลือกตาล่างพลิกกลับทั้งหมด ทำให้เกิดปัญหาการทำงาน ซึ่งเป็นภาวะทางพยาธิวิทยา

วัสดุและวิธีการ

การประเมินทางคลินิกและการคัดเลือกผู้ป่วย

ระหว่างเดือนมกราคม 2559 ถึงมกราคม 2563

การผ่าตัดเปลือกตาล่างสองข้างในผู้ป่วย 280 รายที่โรงพยาบาลวิจัย Humanitas (Rozzano, Milano, Italy)

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินก่อนการผ่าตัดในแง่ของพารามิเตอร์พื้นผิวตา: (a) การหดตัวของเปลือกตาล่างโดยใช้ ‘scleral show’ ซึ่งกำหนดให้เป็นส่วนที่มองเห็นของตาขาวระหว่างขอบบนของเปลือกตาล่างและขอบล่างของกระจกตา; (b) ความหย่อนคล้อยของเปลือกตาล่างโดยใช้การทดสอบ snap-back (ตารางที่ 1) การทดสอบการดึง และการประเมินการวางตำแหน่งขอบเปลือกตาผิดปกติเมื่อเทียบกับลูกตา9; (c) ปริมาณผิวหนังส่วนเกิน; (d) ความไม่สมมาตร; และ (e) การมีอยู่/ไม่มีอยู่ของไส้เลื่อนไขมันในเบ้าตา (ใช้ 7.0.1. Adobe Photoshop Inc, California ในการวัดระยะทาง)

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วนและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นประจำ มีการรวบรวมภาพถ่ายมาตรฐานก่อนการผ่าตัด โดยใช้กล้องที่ระยะห่าง 1 เมตรคงที่ การวิเคราะห์ภาพถ่ายก่อนการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด 10 เดือนแบบปกปิดโดยศัลยแพทย์พลาสติกอิสระหนึ่งท่านและศัลยแพทย์จักษุพลาสติกหนึ่งท่านที่ไม่ได้ทำการผ่าตัด เพื่อประเมินผลลัพธ์ทั้งด้านการทำงานและความงาม ดังนั้น ภาพถ่ายหลังการผ่าตัดจึงได้รับการให้คะแนนตั้งแต่ 1 (ผลลัพธ์ไม่น่าพอใจ) ถึง 5 (ผลลัพธ์ที่เหมาะสมที่สุด)

สุดท้าย ในการติดตามผล 10 เดือน ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินด้วย VAS ตั้งแต่ 0 ถึง 10 เพื่อประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วยในแง่ของลักษณะเปลือกตาล่างและความสมมาตรเมื่อเทียบกับค่าพื้นฐาน VAS แสดงให้เห็นว่ามีความเสี่ยงต่ออคติจากปัจจัยรบกวนน้อยกว่ามาตราส่วนอื่นๆ10

คำถามที่น่าสนใจ: จะป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเปลือกตาล่างได้อย่างไร? ผลการวิจัย: เราเน้นย้ำถึงข้อมูลเชิงลึกใหม่เกี่ยวกับเทคนิคการผ่าตัดเพื่อการสร้างเปลือกตาล่างขึ้นใหม่ โดยอิงจากประสบการณ์ 20 ปีของเราในสาขานี้ ซึ่งหลีกเลี่ยงการใช้กล้ามเนื้อพับ (muscle flaps) จึงช่วยป้องกันภาวะเอ็นยึดเปลือกตาผิดปกติ (tarsal ligament dystopia) จำกัดการแพร่กระจายความร้อน และรักษาระบบประสาทของกล้ามเนื้อรอบดวงตา เราจะกล่าวถึงอาการทางคลินิก เช่น น้ำตาไหล ตาแห้ง ตาพร่ามัว ไม่สบายตา และภาวะกลัวแสง และความสัมพันธ์กับการเคลื่อนที่ของเปลือกตาล่าง

ความหมาย: เทคนิคของเราช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะหางตาผิดรูป (lateral canthal dystopia) ซึ่งมีตั้งแต่ภาวะตาโปนไปจนถึงภาวะเปลือกตาปลิ้นออก (ectropion) ซึ่งช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หลังการผ่าตัด แสดงให้เห็นถึงความพึงพอใจของผู้ป่วยและศัลยแพทย์ในระดับสูงเมื่อเวลาผ่านไป

ประสบการณ์อันยาวนานและน่าพึงพอใจกับเทคนิคนี้ทำให้กลุ่มของเราพัฒนาความเฉียบแหลมเฉพาะตัวที่สำคัญในการป้องกันภาวะตาโปน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความเชี่ยวชาญของเรามุ่งเน้นไปที่ประเด็นเชิงกลยุทธ์ดังต่อไปนี้:

1. การแก้ไขภาวะผิวหนังหย่อนคล้อยในแนวนอนผ่านการยึดส่วนด้านข้างของกล้ามเนื้อรอบดวงตา สามารถใช้แนวทางการผ่าตัดได้สองวิธี โดยมีหรือไม่มีการใช้กล้ามเนื้อพับ:

เทคนิค Reidy-Adamson: กล้ามเนื้อพับรูปสามเหลี่ยมถูกเก็บเกี่ยวในส่วนบนด้านข้างของกล้ามเนื้อรอบดวงตาล่าง สิ่งนี้จะถูกส่งผ่านใต้ช่องทางหางตาด้านบนและด้านข้าง จากนั้นยึดติดกับเยื่อหุ้มกระดูกของขอบเบ้าตาด้านบนและด้านข้าง (เหนือปุ่ม Whitnall) เพื่อให้ได้รูปทรงเปลือกตาล่างที่เหมาะสมที่สุด

เทคนิคทางเลือกของเรา ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับการใช้กล้ามเนื้อพับ: ในระหว่างการตัดผิวหนัง กล้ามเนื้อรอบดวงตาจะถูกนำออกในลักษณะเสริม การเย็บผิวหนังจะถูกจัดวางเพื่อยึดผิวหนัง-กล้ามเนื้อ-ผิวหนังในลักษณะเฉียง เวกเตอร์ด้านข้างนี้จะทำให้กล้ามเนื้อตึง ชดเชยภาวะผิวหนังหย่อนคล้อยในแนวนอน เนื่องจากแนวทางนี้ดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพมากในเวลาผ่าตัดที่ค่อนข้างสั้น จึงถูกนำมาใช้เป็นเทคนิคประจำของเรามานานกว่า 20 ปีแล้ว

2. การรักษาสภาพเอ็นยึดเปลือกตา โดยการกรีดเปลือกตาล่างผ่านผิวหนัง 1 มม. ใต้แนวขนตา เพื่อป้องกันภาวะผิดปกติหลังกระบวนการรักษาเอ็นยึดเปลือกตาและภาวะเปลือกตาปลิ้นออกที่ตามมา อันที่จริง การวางตำแหน่งเอ็นยึดเปลือกตาผิดอาจนำไปสู่การแยกตัวของเยื่อบุตาขาวและเยื่อบุตาขาว ทำให้โปรไฟล์ความงามด้านข้างสุดท้ายของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไป

3. รักษาระบบประสาทของกล้ามเนื้อรอบดวงตาจากเส้นประสาทใบหน้า โดยจำกัดการเลาะผิวหนังด้านล่างและด้านข้างภายในขอบเบ้าตา11

4. การควบคุมการแพร่กระจายความร้อนโดยใช้การเลาะด้วยมีดเย็นและการจี้ด้วยไฟฟ้าแบบสองขั้ว เราหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ด้วยไฟฟ้าแบบขั้วเดียวเสมอ โดยเลือกการเลาะด้วยมีดเย็นซึ่งแสดงให้เห็นว่าบาดเจ็บน้อยกว่าและหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาของเนื้อเยื่อ จึงลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บจากความร้อนที่เยื่อบุตา ในกรณีที่มีเลือดออกเป็นจุดๆ การแข็งตัวของเลือดจะทำได้โดยใช้คีมสองขั้ว ซึ่งมีประสิทธิภาพมากกว่าในการจำกัดการแพร่กระจายความร้อนที่มากเกินไปและลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่ไม่ตั้งใจและอาการบวมของเนื้อเยื่อข้างเคียง จึงช่วยส่งเสริมและเร่งกระบวนการรักษา

อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้รับการประเมินในระหว่างการติดตามผล ซึ่งทำที่ 1 สัปดาห์ 2 เดือน และ 10 เดือนหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยได้รับการคัดกรองเพื่อหาภาวะเปลือกตาล่างผิดปกติ (รวมถึงภาวะตาโปน ภาวะเปลือกตาปลิ้นออก และภาวะเปลือกตาพลิกเข้า) น้ำตาไหล ตาแห้ง ตาแดง ‘ความรู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม’ ตาพร่ามัว ภาวะกลัวแสง และไม่สบายตา นอกจากนี้ ยังมีการประเมินการมีอยู่ของการติดเชื้อ เลือดออก/น้ำเหลืองในเบ้าตา ฝี/ถุงน้ำ/ก้อนเนื้อจากการเย็บ แผลเป็นที่ไม่ดีและการเกิดพังผืด การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อตาเฉียงล่างหรือลูกตา และการกลับมาของไขมันในเบ้าตา (รูปที่ 1A–C)

ยุทธศาสตร์หลัก 4 ประการในการผ่าตัดเปลือกตาล่างของคณะผู้เขียน

เป้าหมาย: ป้องกัน ‘ตาโปน’ (round eye, อาการที่ตาปิดไม่สนิท) + รักษารูปทรงตาที่เป็นธรรมชาติ

1️⃣ วิธีแก้ไขภาวะผิวหนังหย่อนคล้อยในแนวนอน

· เทคนิค Reidy-Adamson:

o ตัดแผ่นกล้ามเนื้อรูปสามเหลี่ยม (flap) ออกจากกล้ามเนื้อรอบดวงตาล่าง (orbicularis oculi)

o ยึดติดกับกระดูกเหนือหางตา (ขอบเบ้าตาด้านบน) → ดึงโครงสร้างใต้ตาขึ้น

· เทคนิคที่คณะผู้เขียนใช้เป็นหลัก:

o ไม่ใช้แผ่นกล้ามเนื้อ แต่จะตัดกล้ามเนื้อรอบดวงตาล่างออกพร้อมกับการตัดผิวหนัง

o เย็บผิวหนังโดยดึง ‘ผิวหนัง-กล้ามเนื้อ-ผิวหนัง’ ในแนวเฉียง → กล้ามเนื้อจะถูกดึงให้ตึง ช่วยกระชับผิวหนังที่หย่อนคล้อย

→ เป็นวิธีที่รวดเร็วและมีประสิทธิภาพมากขึ้น ใช้มานานกว่า 20 ปี

2️⃣ การปกป้องเอ็นยึดเปลือกตา

· ตำแหน่งการกรีด: ใต้แนวขนตาเพียง 1 มม. → ป้องกันความเสียหายต่อเอ็นยึดเปลือกตา (tarsal ligament)

o หากเอ็นยึดเสียหาย อาจทำให้เปลือกตาพลิกออก (ectropion) หรือรูปทรงตาผิดเพี้ยนได้

3️⃣ การรักษาระบบประสาท

· จำกัดการเลาะผิวหนังเฉพาะภายในขอบเบ้าตา (orbital rim)

o ปกป้องส่วนที่เส้นประสาทใบหน้าเชื่อมต่อกับกล้ามเนื้อรอบดวงตา

4️⃣ การป้องกันความเสียหายจากความร้อน

· แยกเนื้อเยื่อด้วย ‘มีดเย็น’ เท่านั้น → ลดการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อที่เกิดจากความร้อน

· ในกรณีที่มีเลือดออก ใช้เฉพาะเครื่องจี้ด้วยไฟฟ้าแบบสองขั้ว (bipolar) เท่านั้น →

o ป้องกันความร้อนแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียง (เช่น เยื่อบุตา)

📊 การตรวจสอบความปลอดภัย

· ตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนในการติดตามผลที่ 1 สัปดาห์ / 2 เดือน / 10 เดือน หลังการผ่าตัด ดังนี้:

o การผิดรูปของเปลือกตา (ตาโปน, เปลือกตาปลิ้นออก, เปลือกตาพลิกเข้า), การติดเชื้อ, น้ำตาไหล/ตาแห้ง, ตาพร่ามัว, เลือดออก เป็นต้น

คำถามที่พบบ่อย

ทำไมเปลือกตาล่างถึงเปราะบางต่อความชรา?

เปลือกตาล่างมีความเปราะบางอย่างยิ่งต่อปรากฏการณ์ความชราต่างๆ เช่น การสูญเสียความยืดหยุ่นของผิวหนัง การสูญเสียการรองรับของเอ็นยึด การหย่อนคล้อยของกล้ามเนื้อรอบดวงตา และการบางลงของเยื่อหุ้มเบ้าตาที่นำไปสู่การยื่นของไขมันในเบ้าตา การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจทำให้เกิดปัญหาทั้งด้านความงามและการทำงานของใต้ตาได้

Scleral Show และ Ectropion แตกต่างกันอย่างไร?

Scleral Show หมายถึงภาวะที่เปลือกตาล่างหย่อนลงเล็กน้อย ทำให้เห็นตาขาวมาก ซึ่งเป็นสภาพที่ส่งผลต่อความงาม ในทางกลับกัน Ectropion คือภาวะที่เปลือกตาล่างพลิกกลับทั้งหมด ทำให้เยื่อบุตาขาวถูกเปิดเผยสู่ภายนอก ซึ่งเป็นภาวะทางพยาธิวิทยาที่อาจทำให้เกิดปัญหาการทำงาน

มีวิธีป้องกันภาวะตาโปนหลังการทำศัลยกรรมเปลือกตาล่างอย่างไร?

เพื่อป้องกันภาวะตาโปน สิ่งสำคัญคือการแก้ไขภาวะผิวหนังหย่อนคล้อยในแนวนอนโดยการยึดส่วนด้านข้างของกล้ามเนื้อรอบดวงตา และการกรีดใต้แนวขนตา 1 มม. เพื่อลดความเสียหายต่อเอ็นยึด นอกจากนี้ยังใช้เทคนิคในการรักษาระบบประสาทของกล้ามเนื้อรอบดวงตาจากเส้นประสาทใบหน้า และการควบคุมความเสียหายจากความร้อน

การควบคุมความเสียหายจากความร้อนระหว่างการผ่าตัดทำได้อย่างไร?

การควบคุมความเสียหายจากความร้อนระหว่างการผ่าตัดทำได้โดยการเลาะด้วยมีดเย็นและการจี้ด้วยไฟฟ้าแบบสองขั้ว หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ด้วยไฟฟ้าแบบขั้วเดียว และดำเนินการในลักษณะที่ลดความเสียหายของเนื้อเยื่อและลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บจากความร้อนที่เยื่อบุตา

มีเทคนิคการผ่าตัดใดบ้างที่ใช้กล้ามเนื้อรอบดวงตา?

เทคนิคการผ่าตัดที่ใช้กล้ามเนื้อรอบดวงตา ได้แก่ เทคนิค Reidy-Adamson และเทคนิคทางเลือกที่นำเสนอในบทความนี้ เทคนิค Reidy-Adamson ใช้แผ่นกล้ามเนื้อรูปสามเหลี่ยม ในขณะที่เทคนิคทางเลือกจะตัดกล้ามเนื้อรอบดวงตาออกพร้อมกับการตัดผิวหนังโดยไม่ใช้แผ่นกล้ามเนื้อ และเย็บในแนวเฉียงเพื่อแก้ไขภาวะผิวหนังหย่อนคล้อยในแนวนอน

ก่อนการทำศัลยกรรมเปลือกตาล่างจะได้รับการประเมินอะไรบ้าง?

ก่อนการผ่าตัด จะมีการประเมินพารามิเตอร์พื้นผิวตา การทดสอบความหย่อนคล้อยของเปลือกตาล่าง (เช่น การทดสอบ snap-back) ปริมาณผิวหนังส่วนเกิน ความไม่สมมาตร และการมีอยู่/ไม่มีอยู่ของไส้เลื่อนไขมันในเบ้าตา เพื่อวางแผนการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วย